DADOS ESTATÍSTICOS E METODOLÓGICOS EM REUMATOLOGIA – PARTE I

Muitas vezes os exames laboratoriais, que são auxiliares no estabelecimento de um diagnóstico clínico (vale sempre o antigo adágio: ”A clínica é soberana”), não conseguem, por si só, definir absolutamente, diagnóstico de qualquer doença específica.

                Em uma série de três partes, iremos descrever como o clínico deve agir frente a um exame positivo ou reagente, negativo ou não reagente.

                Uma das melhores especialidades para servir de modelo a este assunto é a Reumatologia, que apesar de um arsenal de exames relativamente vasto, tem o peso clínico predominante sobre o diagnóstico das doenças reumáticas, principalmente porque muitas das doenças são inflamatórias sistêmicas e crônicas, o que provoca o interfaciamento de variações laboratoriais com outras doenças, como infecções crônicas e mesmo malignas. Um outro fator que deve ser lembrado, é que algumas doenças reumatológicas podem apresentar baixa prevalência em diversos grupos populacionais. Assim, na maioria dos casos o valor preditivos positivo do exame pode ser baixo, mesmo que a especificidade e a sensibilidade de uma determinada metodologia sejam elevadas. Estas características podem nortear o clínico à interpretação dos resultados, dentro do estrito contexto clínico e estatístico.

Características

                Taxas e causas de resultados falso-positivos e falso-negativos devem ser de conhecimento dos clínicos. Alguns termos ligados à capacidade de interpretação dos resultados e ligados à características técnicas dos exames de laboratório, (ver abaixo), devem sempre permear o raciocínio clínico, ajudando nas definições com dados estatísticos, interferências pré-analíticas e medicamentosas, além de características bioquímicas e imunológicas dos exames.

TERMO

DEFINIÇÃO

SENSIBILIDADE

Capacidade de um exame de detectar um indivíduo com uma doença específica, que se baseia na proporção de pessoas doentes que apresen-tam um determinado exame positivo.

ESPECIFICIDADE

É a capacidade de um teste laboratorial em não resultar positivo em pacientes sem a doença. É medida percentualmente através da proporção de indivíduos sem a doença alvo que apresentam resultados negativos para determinado exame relacionado.

VALOR PREDITIVO-POSITIVO

Indica a proporção de pacientes com exame positivo e que realmente tem a doença.

PREVALÊNCIA

Incidência de determinada doença em estudo em determinada população.

VALOR PREDITIVO-NEGATIVO

É dado pelo número de pacientes que apresentam resultado negativo e que realmente não tem a doença em estudo.

 

Notas: Assim, apresar de estarmos analisando o resultado de um exame cujas sensibilidade e especificidade sejam de 99% cada, o valor preditivo-positivo pode ser baixo pelo fato da prevalência de uma doença específica, ser baixa em uma população em particular. Uma prevalência baixa de uma doença em uma população estudada significa que muitos resultados de um exame específico, somente produzirão um valor preditivo altamente positivo, quando for bem indicado, isto é, frente a um quadro clínico que tenha apresentações clínicas altamente sugestivas da patologia em estudo, o que aumenta a probabilidade de um diagnóstico correto, ou o mais aproximadamente correto.

Observação: A qualidade de um exame, frente a dados pré-analíticos, pode resultar em um índice chamado de “Razão da Probabilidade – RP”.

RP é a probabilidade de que um determinado resultado de exame é esperado em um paciente, portador da doença em estudo, quando comparado com a probabilidade do mesmo exame ser positivo em um indivíduo não portador desta doença. RP indica a utilidade que um referido exame tem de auxiliar no diagnóstico. Em outras palavras, de ser bem indicado, pelo clínico, para específico diagnóstico. Esta relação (RP), tem a grande vantagem de não depender da prevalência de uma determinada doença e ao mesmo tempo indica a efetividade da indicação e sucesso no diagnóstico laboratorial.

Desta forma temos:

RP > 1: alta probabilidade diagnóstica do exame em estudo.

RP < 1: baixa probabilidade de diagnóstico da doença por esse teste.

RP < 0,2: eliminam o diagnóstico de uma doença estudada por esse exame.

RP > 5: diagnóstico através deste exame.

RP  entre 0,5 e 2,0: pode indicar a não utilidade de um exame como auxiliar diagnóstico de uma            referida doença.

                Desta forma temos as seguintes razões:

SENSIBILIDADE = ___ Nº DE CASOS VERDADEIROS – POSITIVOS___

                                VERDADEIROS POSITIVOS + FALSOS NEGATIVOS

 

ESPECIFICIDADE= ___Nº DE CASOS VERDADEIROS – NEGATIVOS___

                                   FALSOS-POSITIVOS + VERDADEIROS NEGATIVOS

 

PREVALÊNCIA = PROBABILIDADE DE UMA DETERMINADA DOENÇA EM UMA DETERMINADA POPULAÇÃO                        EM DETERMINADO MOMENTO.

 

VALOR PREDITIVO-POSITIVO  I =   ________VERDADEIROS POSITIVOS________

                                                            VERDADEIROS POSITIVOS + FALSO POSITIVOS

 

VALOR PREDITIVO-POSITIVO II = ____        __PREVALÊNCIA x SENSIBILIDADE________________

                                                          (PREVALÊNCIA x SENSIBILIDADE) + [(1- PREVALÊNCIA) X (1- ESPECIFICIDADE)]

 

VALOR PREDITIVO-NEGATIVO =  _________VERDADEIROS-POSITIVOS__________

                                                                 FALSOS-NEGATIVOS + VERDADEIROS NEGATIVOS

 

RP POSITIVA = _SENSIBILIDADE__

                           1-ESPECIFICIDADE

RP NEGATIVA =  1-SENSIBILIDADE                    

                               ESPECIFICIDADE

 

 

OS TESTES LABORATORIAIS PARA DIAGNÓSTICOS REUMATOLÓGICOS

 

                 A maioria dos testes laboratoriais para o diagnóstico de doenças reumatológicas visa a determinação de auto-anticorpos. Várias metodologias fazem parte do arsenal dos laboratórios de análises clínica, automatizados na maioria dos casos.

a)      Imunofluorescência Indireta –IFI – podem ser feitos em tecidos ou sucedâneos celulares, antígenos utilizados em testes de FAN (Fator anti-Nuclear ou Celular). Dispostos esses antígenos em lâminas de microscopia e fixados, são colocados em contato com diluições de amostras séricas de pacientes que serão incubadas a 37ºC e posteriormente lavadas. A presença de auto-anticorpos ligadas a componentes celulares é visualizada por meio de soros hiperimunes, anti-epítopos de imunoglobulinas humanas (geralmente anti-IgG, anti-IgM ou anti-IgA), marcados  por um fluorocromo de isotiocianato de fluoresceína, observáveis em microscopia de imunoflu-orescência automatizada, capaz de determinar o tipo da maioria dos anticorpos presentes.

b)      Nefelometria. Reação antígeno-anticorpo, em meio líquido, determinando a positividade e sua intensidade quantitativa através da formação de complexos AG-AC, pela dispersão de laser.

c)       Testes em Imunoensaio – ELISA, Quimioluminescência, Eletroquimioluminescência, etc – métodos automatizados, utilizam anticorpos específicos, monoclonais, cuja intensidade de revelação, por cor ou emissão de luz, indica a positividade e sua quantificação.

d)      Aglutinação de partículas do látex. Método bastante antigo, mas ainda bastante usado, utiliza patículas de látex, microscópicas, que são revestidas com autoantígenos definidos. A aglutinação das partículas indica a presença de anticorpos que reagem com antígenos específicos, aglutinando secundariamente as partículas em reação..

e)      VHS – Velocidade de Hemossedimentação ( vide abaixo).

 

Velocidade de Hemossedimentação – VHS

        É um dos exames laboratoriais mais antigos, onde o sangue é deixado sedimentar em tubos especiais, por 1 hora (Método de Wintrobe) ou 2 horas (Método de Westergreen). A sedimentação dos glóbulos vermelhos é medida em milímetros (mm) e são normais para homens de 0 a 10 mm/hora e de 0 a 15 mm/hora para as mulheres.

        Proteínas da fase aguda, no plasma, como o fibrinogênio, ferritina, as beta-globulinas, etc, apresentam carga positiva e elas se ligam aos glóbulos vermelhos, que tem carga elétrica negativa, elevando a velocidade de sedimentação, de forma proporcional à quantidade de proteínas inflamatórias, sendo assim, um teste para fase aguda e crônica. O VHS é de resposta mais lenta no início e no final dos processos inflamatórios, com uma variação mais lenta que o PCR, embora este seja mais específico para quadros inflamatórios que o VHS. Por exemplo, nos quadros de polimialgia e nos de arterite de células gigantes, este teste é bastante usado, porém nos quadros de arterite os níveis de VHS não são proporcionais à gravidade do quadro. Nos casos de arterite de células gigantes valores cujos valores de  VHS sejam superiores a 100 mm/hora, geralmente não ocorre perdas visuais.

        O uso do VHS, que apresenta variados resultados em diversas patologias de fase aguda inflamatória, em pouca especificidade. Ele pode ser considerado como um “indicativo de doença”, mas elevações transitórias, de leves a moderadas podem ocorrer na ausência de doença clínica, mas as elevações acentuadas, acima de 100 mm/hora, geralmente decorrem de condições clínicas ligadas à doenças reumáticas, infecções ou doenças malignas. Doenças renais graves, em alguns casos de gestação, na macrocitose eritrocitária (anemia perniciosa) e hipercolesterolemia, o VHS eleva-se significativamente. Nos quadros de microcitose, hipofibrinogenemia, Policitemia Vera, anemia falciforme e ICC, os valores de VHS geralmente são bem baixos.

 Fator Reumatóide –FR

        É um anticorpo anti-região Fc do epítopo (classe) IgG. Utiliza-se métodos de teste em aglutinação do látex, turbidimetria e nefelometria. Os fatores reumatoides são anticorpos do epítopo IgM, anti-IgG humana desnaturada. O FR está presente em 75 a 90% dos casos com Artrite Reumatóide (AR), porém este fator não é específico para AR.  Muitas doenças autoimunes, doenças infecciosas crônicas e outras doenças inflamatórioas podem cursar com FR Positivo. Por outro lado muitos casos de Artrite Reumatóide pode cursar com FR negativo.

Doenças associadas a um teste de FR positivo:

a)      Doenças autoimunes:

Artrite Reumatóide, Cirrose Biliar Primária, Doençpa Mista do Tecido Conectivo (DMTC), Esclero-dermia, Poliarterite Nodosa, Polimiosite/Dermatomiosite, Síndrome de Sjögren Primária e Vas-culites associada ao ANCA.

b)      Infecções crônicas:

Adenoviroses, Endocardite Bacteriana Subaguda, Hanseníase, Hepatite B, Hepatite C, Infecções parasitárias, Sífilis, Tuberculose.

c)       Outras doenças:

Asbestose, Fibrose Pulmonar idiopática, Sarcoidose, Silicose, Tumores Malígnos e Velhice.

                Um teste de FR positivo somente tem a sua preditividade positiva válida com um diagnóstico clínico favorável a AR, fornecendo complementação ao diagnóstico.

                Por outro lado, um teste negativo de FR pode não excluir AR. Cerca de 25% dos portadores de AR são “soro-negativos”, por isso outros testes devem corroborar o diagnóstico.

DADOS ESTATÍSTICOS E MOTODOLOGICOS EM ERUMATOLOGIA –PARTE III

DADOS ESTATÍSTICOS E MOTODOLOGICOS EM ERUMATOLOGIA –PARTE III

 

1)Anticorpos anti- nucleares

 

Anticorpos anti-DNA cadeia dupla

As metodologia atuais para anticorpos anti-DNA são a Imunofluorescência Indireta-IFI com substrato de Crithidia luciliae, ELISA e Quimioluminescência.

Esses anticorpos aparecem nos casos de LES, sendo raros em outras doenças e em indivíduos sãos.  A maior indicação do teste é a ... Veja mais »

DADOS ESTATÍSTICOS E METODOLÓGICO EM REUMATOLOGIA – PARTE II

DADOS ESTATÍSTICOS E METODOLÓGICO EM REUMATOLOGIA – PARTE II

Anticorpos anti-CCP-2 (2ª geração) – Peptídeos Cíclicos Citrulinados

                Recentemente forma demonstradas as presenças de anticorpos anti-CCP em pacientes com Artri-te Reumatóide (AR), altamente específicos (95 a 97%) e de alta sensibilidade (70 a 80%).

                ... Veja mais »

« Voltar